دیالیز خشک (Isolated Ultrafiltration / Sequential Ultrafiltration / Dry Dialysis)

مبحث دیالیز خشک (Isolated Ultrafiltration / Sequential Ultrafiltration / Dry Dialysis) یکی از مباحث بسیار کاربردی و بالینی در بخش‌های همودیالیز است که تسلط بر اصول فیزیولوژیک و تکنیکال آن برای پرستاران و پرسنل بخش همودیالیز اهمیت بالایی دارد.

در ادامه، جزئیات کامل شامل تعاریف، علل و اندیکاسیون‌ها، مکانیسم فیزیولوژیک، نحوه تنظیمات دستگاه، عوارض و مراقبت‌های پرستاری به تفکیک ارائه شده است:

۱. دیالیز خشک (Isolated Ultrafiltration) چیست؟

در همودیالیز استاندارد، دو فرایند هم‌زمان انجام می‌شوند:

1. انتشار (Diffusion): پاک‌سازی سموم (اوره، کراتینین، پتاسیم و…) از طریق گرادیان غلظت میان خون و محلول دیالیز (Dialysate).
2. اولترافیلتراسیون (Ultrafiltration / UF): خروج آب اضافی با ایجاد گرادیان فشار هیدرواستاتیک عبر غشای صافی.

در دیالیز خشک، جریان مایع دیالیز کاملاً قطع می‌شود (Dialysate Flow=0) و فقط پمپ خون و پمپ اولترافیلتراسیون (UF) فعال هستند. در نتیجه، بدون پاک‌سازی اسمزی یا تغییر در الکترولیت‌های خون، صرفاً مایع اضافه (پلاسمای خالص با الکترولیت‌های هم‌غلظت پلاسما) از بدن بیمار خارج می‌شود.

۲. علل و اندیکاسیون‌های انجام دیالیز خشک

1. اضافه‌بار مایعات شدید (Fluid Overload) همراه با عدم تحمل همودینامیک:
   • بیمارانی که اضافه وزن بین دو دیالیز (Interdialytic Weight Gain) بسیار بالایی دارند و در دیالیز معمول با افت فشار شدید مواجه می‌شوند.
2. ادم ریوی حاد (Acute Pulmonary Edema):
   • برای تخلیه سریع حجم مایع ریوی بدون تحریک تغییرات ناگهانی اسمولاریته.
3. افت فشار خون وضعیتی/مکرر در دیالیز استاندارد (Dialysis-Induced Hypotension):
   • در دیالیز عادی، کاهش سریع اوره و سایر مواد اسموتیک باعث کاهش سریع اسمولاریته سرم شده و مانع از شیفت مایع از فضای بین‌بافتی (Interstitial) به داخل عروق (Intravascular) می‌شود؛ دیالیز خشک این افت اسمولاریته را ندارد و ثبات همودینامیک بهتری ایجاد می‌کند.
4. شروع پروتکل‌های همودیالیز ترتیبی (Sequential Dialysis):
   • معمولاً به صورت ترکیب «دیالیز خشک در ابتدا (مثلاً ۳۰ تا ۶۰ دقیقه اول)» و سپس «ادامه به شکل همودیالیز استاندارد» به کار می‌رود تا بخش عمده‌ای از آب بدون افت فشار خارج شود.
5. نارسایی قلبی انقباضی/احتقانی شدید (CHF):
   • بیمارانی که تحمل تغییرات الکترولیتی و همودینامیک هم‌زمان را ندارند.

۳. اصول فیزیولوژیک و تفاوت آن با دیالیز استاندارد

• حفظ اسمولاریته سرم:در همودیالیز استاندارد با خروج اوره، اسمولاریته داخل عروق افت می‌کند و آب تمایل دارد داخل سلول‌ها بماند یا شیفت کند (تخلیه عروقی و افت فشار). در دیالیز خشک، چون اوره دفع نمی‌شود، اسمولاریته پلاسما حفظ شده و پدیده Refilling Rate (ورود مجدد آب از بافت‌ها به عروق) بسیار سریع‌تر و پایدارتر اتفاق می‌افتد.
• ثبات سیستم سمپاتیک و عروقی:برخلاف دیالیز معمول که مایع دیالیزِ گرم و تغییرات بیوشیمیایی منجر به وازودیلاتاسیون (گشادی عروق) می‌شود، در اولترافیلتراسیون خالص، پاسخ انقباضی عروقی (Vasoconstriction) بدن بهتر حفظ می‌شود.

۴. اصول کار در دستگاه‌های دیالیز (Technical Principles)

برای فعال‌سازی و اجرای دیالیز خشک در دستگاه‌های مدرن (مانند Fresenius ۴۰۰۸/۵۰۰۸ یا B.Braun Dialog):

1. تنظیم پمپ مایع دیالیز:
   • دستگاه جریان مایع دیالیز را به حالت Bypass برده یا نرخ جریان (Qd) را روی صفر یا حالت خاموش قرار می‌دهد.
2. پمپ خون (Qb​):
   • پمپ خون با سرعتی حدود ۲۰۰ تا ۲۵۰ میلی‌لیتر بر دقیقه (بسته به دسترسی عروقی و تحمل بیمار) کار می‌کند.
3. تنظیم پمپ UF:
   • نرخ خروج مایع (UF Rate) معمولاً بر اساس هدف کل مایع بر حسب زمان معین (مثلاً ۱۰۰۰ میلی‌لیتر در ۱ ساعت) برنامه‌ریزی می‌شود.
4. فشار ترانس‌ممبران (TMP):
   • دستگاه با ایجاد فشار منفی در محفظه دیالیزات (خارج فیبرهای صافی)، کشش هیدرواستاتیکی لازم را برای مکش آب پلاسما فراهم می‌کند. سنسورهای TMP باید در محدوده مجاز کنترل شوند تا از پارگی فیبر یا همولیز جلوگیری شود.
5. توالی مراحل (Sequential Dialysis):
   • اگر به صورت متوالی انجام می‌شود، معمولاً ۳۰ تا ۶۰ دقیقه دیالیز خشک (Isolated UF) انجام شده و سپس دستگاه به طور خودکار یا دستی وارد فاز دیالیز معمولی (Iso-osmolar Dialysis) می‌شود.

۵. مراقبت‌های پرستاری و پایش‌های حیاتی

1. پایش همودینامیک:
   • هر ۱۵ تا ۳۰ دقیقه علائم حیاتی و فشار خون کنترل شود (اگرچه پایداری بهتر است، اما خطر هیپوتانسیون در صورت بالا بودن نرخ UF کماکان وجود دارد).
2. پیشگیری از لخته شدن ست دیالیز و صافی:
   • چون غلظت خون (Hemoconcentration) بالا می‌رود، زمان ترانزیت خون و میزان هپارینازاسیون اهمیت دارد تا صافی کلات نبندد.
3. پایش کرامپ‌های عضلانی:
   • به دلیل سرعت خروج مایع، کرامپ عضلانی ممکن است رخ دهد.
4. عدم تأثیر بر سموم و پتاسیم:
   • نکته بسیار مهم آموزشی: دیالیز خشک هیچ درمانی برای هیپرکالمی حاد یا اسیدوز نیست؛ در صورت اورژانس قلبی ناشی از پتاسیم بالا، نباید زمان جلسه صرفاً به دیالیز خشک اختصاص داده شود.

روش انجام دیالیز خشک در دستگاه gambro Ak95-S :