-
نحوه قرارگیری پدها به روش استاندارد قدامی-خلفی (Anterior-Posterior):
- الکترود قدامی: بر روی سمت چپ قفسه سینه در ناحیه پره‌کوردیال/اپکس.
- الکترود خلفی: بر روی پشت، در ناحیه زیر یا کنار استخوان کتف (اسکاپولا) چپ.
-
نمای ریتم در مانیتور دفیبریلاتور (Pacing Rhythm):
- مشخص بودن اسپایک پیس‌میکر (Pacing Spike) قبل از هر کمپلکس.
- ایجاد کمپلکس پهن بطنی (Wide QRS) بلافاصله پس از اسپایک که نشان‌دهنده کپچر الکتریکی (Electrical Capture) است.
- نمایش پارامترهای تنظیمی متداول: نرخ ضربان (Rate: ۷۰ bpm) و جریان خروجی (Output mA).
مقدمه و کاربرد
الکتروپدهای موجود در دستگاه‌های دفیبریلاتور چندمنظوره (از قبیل برندهای فیلیپس، زول، بیهان کهن، لایف‌پک و…) قابلیت انجام هم‌زمان سه اقدام اساسی را دارند:
- مانیتورینگ ریتم قلبی (Monitoring)
- پیس‌میکر پوستی غیراستخوانی (Transcutaneous Pacing)
- دفیبریلاسیون / کاردیوورژن (Defibrillation / Cardioversion)
بخش اول: آماده‌سازی بیمار و جای‌گذاری پدها (Pad Placement)
- آماده‌سازی پوست: در صورت پرمو بودن قفسه سینه، موهای موضع باید شیو و پوست خشک شود.
- نحوه قرارگیری پدها:
- روش ارجح و استاندارد برای پیس‌میکر: روش قدامی – خلفی (Anterior-Posterior)؛ یک پد در فضای بین‌دنده‌ای ۵ در خط قدامی زیربغلی چپ (V5/V6) و پد دیگر در پشت بیمار، زیر اسکاپولای چپ قرار می‌گیرد.
- روش جایگزین (Anterolateral): در صورت محدودیت یا مقتضیات مانکن/شرایط بالینی، پد قدامی زیر ترقوه راست (Apex/Sternum) و پد جانبی در زیر نیپل چپ روی خط میداگزیلاری قرار می‌گیرد.
- اتصال کانکتور: سوکت کابل پد با رعایت جهت (D-Side Up) داخل سوکت دستگاه قفل می‌شود.
بخش دوم: راه‌اندازی و تنظیمات پیس‌میکر پوستی (Pacing)
این اقدام در بیماران مبتلا به برادی‌کاردی علامت‌دار و ناپایدار (ضربان زیر ۵۰–۴۰ بار در دقیقه، افت فشار، تغییر سطح هوشیاری) که به درمان دارویی (آتروپین) پاسخ نداده‌اند، انجام می‌شود:
- انتقال به مد Pace: سلکتور دستگاه را روی وضعیت PACE قرار دهید.
- دستگاه به صورت پیش‌فرض در مد VVI (On-Demand) عمل می‌کند: بطن را حس (Sense) می‌کند، در صورت نیاز بطن را پیس (Pace) می‌کند و در صورت وجود ضربان خودبه‌خودی، مهار (Inhibit) می‌شود تا با ریتم خود بیمار تداخل نکند.
- تنظیم نرخ ضربان (Rate / PPM):
- طبق گایدلاین‌های احیا (AHA)، ضربان پیس‌میکر معمولاً روی ۶۰ تا ۸۰ ضربان در دقیقه (PPM) تنظیم می‌شود (پیش‌فرض دستگاه اغلب ۷۰ است).
- تنظیم جریان و خروجی (Output / mA):
- جریان با واحد میلی‌آمپر (mA) به‌آرامی افزایش داده می‌شود.
- نکته بالینی: انقباضات ناشی از پیس‌میکر پوستی برای بیمار هوشیار یا نیمه‌هوشیار دردناک است؛ در صورت ثبات نسبی، تجویز آرام‌بخش/ضددرد ملایم تیتره‌شده (مانند فنتانیل ۱ میکروگرم به ازای هر کیلوگرم) توصیه می‌شود.
- دستیابی به Capture (کپچر):
- کپچر الکتریکی: افزایش میلی‌آمپر تا زمانی که بلافاصله بعد از هر اسپایک پیس‌میکر (Pacer Spike)، یک کمپلکس QRS پهن روی مانیتور ظاهر شود (در ویدئو در حدود ۲۴ تا ۳۰ میلی‌آمپر کپچر حاصل می‌شود).
- حاشیه امنیت (Safety Margin): پس از ثبت آستانه تحریک، جریان به اندازه ۲ میلی‌آمپر بالاتر تنظیم می‌شود (مثلاً اگر در ۳۰ میلی‌آمپر کپچر شد، روی ۳۲ میلی‌آمپر فیکس می‌شود).
- ارزیابی بالینی (Mechanical Capture):
- بلافاصله لمس نبض محیطی (ترجیحاً فمورال برای جلوگیری از اشتباه با انقباضات عضلانی ناشی از پیس در کاروتید)، بررسی فشارخون، سطح هوشیاری و اشباع اکسیژن انجام شود.
بخش سوم: اقدام اضطراری در تغییر ریتم به فیبریلاسیون بطنی (VF)
در صورت دیس‌ریتمی ناگهانی حین پیسینگ (ایست قلبی با ریتم‌های شوک‌پذیر مثل VF یا Pulseless VT):
- نیازی به تعویض پدها یا اتصال لید جدید نیست.
- بلافاصله سلکتور از وضعیت PACE به وضعیت DEFIB چرخیده و سطح انرژی (مثلاً ۱۲۰ تا ۲۰۰ ژول بای‌فازیک طبق پروتکل دستگاه) انتخاب می‌شود.
- در صورت نیاز، کلید Analyze فشرده شده و منبع لید روی PADS قرار می‌گیرد.
- اعلام ایمنی و هشدار فاصله گرفتن همگانی (Stand Clear).
- شارژ دستگاه و تخلیه شوک (Shock Delivered).
- بلافاصله پس از شوک، ادامه عملیات احیای قلبی ریوی (CPR) به مدت ۲ دقیقه طبق پروتکل ACLS.
نکات کلیدی برای پرسنل بخش‌های ویژه و اورژانس:
- چسبیدن کامل پدها به پوست حیاتی است؛ تعریق شدید یا جدا شدن لبه‌های پد باعث ایجاد آلارم خطا و Loss of Capture می‌گردد.
- کار با پدهای چندمنظوره سرعت عمل تیم احیا را به‌شدت بالا برده و از اتلاف وقت طلایی در شرایط بحرانی جلوگیری می‌نماید.
با سپاس از تلاشهای آموزشی استاد دکتر سالاری