۱. مقدمه، اهمیت بالینی و بار بیماری

زخم فشاری (Pressure Injury) عبارت است از آسیب موضعی به پوست و/یا بافت‌های نرم زیرین، معمولاً روی برجستگی‌های استخوانی یا ناشی از استفاده از تجهیزات پزشکی (Medical Device-Related)، که در اثر فشار مداوم، اصطکاک (Friction) یا نیروهای برشی (Shear) ایجاد می‌شود.

• میزان شیوع: شیوع بیمارستانی این عارضه بین ۳ تا ۱۴ درصد متغیر است و در بخش‌های مراقبت ویژه (ICU) به مراتب بالاتر است.
• عوارض: طولانی شدن مدت بستری، افزایش سرسام‌آور هزینه‌های نظام سلامت، بروز سپسیس، استئومیلیت، درد مزمن و افزایش مورتالیتی.
• پیام کلیدی: بیش از ۶۰٪ از زخم‌های فشاری با تدابیر استاندارد پرستاری کاملاً قابل پیشگیری هستند. زخم فشاری یکی از شاخص‌های اصلی کیفیت مراقبت پرستاری و ایمنی بیمار محسوب می‌شود.

---

۲. فیزیوپاتولوژی و عوامل خطر

پوست از سه لایه اصلی اپیدرم، درم و هیپودرم (بافت زیرجلدی) تشکیل شده است:

1. مکانیسم ایجاد: فشار مویرگی فیزیولوژیک حدود ۳۲ میلی‌متر جیوه است. اعمال فشار خارجی بیش از ۳۲ میلی‌متر جیوه بر روی برجستگی‌های استخوانی، موجب انسداد جریان خون مویرگی، هیپوکسی بافتی، تجمع متابولیت‌های سمی، ایسکمی و در نهایت نکروز بافت می‌شود.
2. نیروهای برشی و اصطکاک (Shear & Friction): کشیده شدن بیمار روی ملحفه باعث پارگی مویرگ‌های عمقی و جدا شدن لایه‌های پوستی می‌شود.
3. رطوبت (Moisture): تعریق، بی‌اختیاری ادرار و مدفوع با ایجاد میسریشن (Maceration)، لایه شاخی را نرم و شکننده کرده و مقاومت پوست را به شدت کاهش می‌دهد (IAD: Incontinence-Associated Dermatitis).
4. سوءتغذیه و بیماری‌های زمینه‌ای: افت آلبومین، کم‌خونی، دیابت، نوروپاتی و کمبود روی (Zinc) و ویتامین C.

نقاط آناتومیک با بیشترین شیوع:

• پوزیشن طاق‌باز (Supine): ساکروم، استخوان خاجی، پاشنه پا (Calcaneus)، ستون فقرات، آرنج و اکسی‌پوت (پشت سر در نوزادان/سالمندان).
• پوزیشن به پهلو (Lateral): تروکانتر بزرگ فمور، قوزک پا (Malleolus)، لاله گوش، آکرومیون شانه.
• پوزیشن نشسته: توبروزیته ایسکیال (Ischial tuberosity).

---

۳. ارزیابی ریسک با ابزار برادن (Braden Scale)

تمامی بیماران بستری باید در بدو پذیرش (حداکثر طی ۸ تا ۱۲ ساعت اول) و سپس روزانه/هر شیفت ارزیابی و غربالگری شوند.

این مقیاس دارای ۶ زیرشاخه است که نمره کل از ۶ تا ۲۳ محاسبه می‌شود (نمره پایین‌تر = خطر بالاتر):

1. ادراک حسی (Sensory Perception) (۱ تا ۴)
2. رطوبت (Moisture) (۱ تا ۴)
3. فعالیت (Activity) (۱ تا ۴)
4. تحرک (Mobility) (۱ تا ۴)
5. تغذیه (Nutrition) (۱ تا ۴)
6. اصطکاک و نیروهای برشی (Friction & Shear) (۱ تا ۳)

طبقه‌بندی خطر:

---

۴. طبقه‌بندی و مراحل زخم فشاری (سیستم NPUAP / EPUAP)

1. مرحله ۱ (Stage ۱): اریتم پایدار و سفیدنشدنی (Non-blanchable erythema)
   • پوست سالم است اما در یک برجستگی استخوانی قرمزی ماندگاری دیده می‌شود که با فشار انگشت سفید نمی‌شود. ممکن است دردناک، سفت‌تر، گرم‌تر یا سردتر از بافت اطراف باشد.
2. مرحله ۲ (Stage ۲): از دست رفتن ضخامت نسبی پوست (Partial thickness skin loss)
   • اپیدرم و تا حدی درم از بین رفته است؛ زخم کم‌عمق با بستر صورتی/قرمز و مرطوب، بدون اسلاف (Slough) و فاقد بافت نکروزه. همچنین تاول‌های دست‌نخورده یا پاره‌شده حاوی مایع سروزی نیز در این مرحله قرار دارند.
3. مرحله ۳ (Stage ۳): از دست رفتن تمام ضخامت پوست (Full thickness skin loss)
   • چربی زیرجلدی (سابقوتانئوس) دیده می‌شود، اما استخوان، تاندون و عضله اکسپوز نشده‌اند. ممکن است اسلاف یا بافت نکروزه، آندرماینینگ (Undermining) یا تونل‌زنی دیده شود.
4. مرحله ۴ (Stage ۴): آسیب تمام‌ضخامت پوست و بافت همبند (Full thickness tissue loss)
   • تخریب عمیق بافت؛ عضله، تاندون، رباط یا کپسول مفصلی و استخوان کاملاً مشهود یا با پروب قابل لمس هستند. خطر بالای استئومیلیت و سپسیس.
5. غیرقابل مرحله‌بندی (Unstageable):
   • عمق واقعی زخم به دلیل پوشیده شدن کامل توسط اسلاف (زرد، قهوه‌ای، خاکستری) یا بافت اسکار نکروزه و خشک (Eschar) قابل تشخیص نیست؛ تا زمان دبریدمان نباید مرحله‌بندی شود (استثنا: اشکار خشک و چسبنده پاشنه پا در صورت عدم وجود علائم عفونت/نوسان، نباید دبریده شود).
6. آسیب بافت عمقی (Deep Tissue Injury – DTI):
   • پوست دست‌نخورده یا با تاول خونی، با تغییر رنگ موضعی به رنگ ارغوانی/بنفش تیره (Maroon)، که نشان‌دهنده آسیب شدید به لایه‌های عمقی و بستر عضلانی است.

---

۵. استراتژی‌های پیشگیری (ستون فقرات مراقبت)

۱) تغییر پوزیشن و کاهش بار مکانیکی:

• بیماران بستری در تخت: تغییر پوزیشن حداقل هر ۲ ساعت یک‌بار به صورت دورانی (پشت، پهلوی راست، پهلوی چپ).
• تکنیک زاویه ۳۰ درجه پهلو (۳۰-degree tilt): برای جلوگیری از فشار مستقیم بر روی تروکانتر، زاویه قرارگیری نسبت به تخت نباید ۹۰ درجه باشد.
• تنظیم سر تخت: زاویه سر تخت (Head-of-Bed) ترجیحاً زیر ۳۰ درجه نگه داشته شود تا نیروهای برشی بر روی خاجی و ساکروم به حداقل برسد.
• بیماران ویلچری: تغییر وزن هر ۱۵ دقیقه توسط خود بیمار یا هر ۱ ساعت توسط مراقب.
• پاشنه‌ها (Off-loading): پاشنه‌ها حتماً به کمک بالش یا پدهای محافظ به صورت شناور (Suspended/Floating) قرار گیرند تا با سطح تخت تماس مستقیم نداشته باشند.

۲) سطوح حمایتی (Support Surfaces):

• سطوح استاتیک (فوم ویسکوالاستیک، ژل).
• سطوح دینامیک (تشک‌های مواج سلولی یا تشک‌های با جریان هوا – Low Air Loss) برای بیماران پرخطر.

۳) مراقبت از پوست:

• شستشوی پوست با آب ولرم و شوینده‌های با pH متناسب پوست (اسیدیته ضعیف)، اجتناب از صابون‌های قلیایی و محرک.
• پوست را به صورت ضربه‌ای خشک کنید (نه مالشی).
• استفاده از پمادهای محافظ حاوی زینک اکساید یا دایمتیکون (Barrier creams) در بیماران دارای بی‌اختیاری.
• نکته ممنوعه قطعی: هرگز برجستگی‌های استخوانی قرمز را ماساژ ندهید؛ ماساژ به مویرگ‌های تضعیف‌شده آسیب می‌زند و نکروز را تسریع می‌کند.

۴) مدیریت تغذیه:

• ارزیابی وضعیت آلبومین و پری‌آلبومین.
• دریافت پروتئین کافی به میزان ۱.۲ تا ۱.۵ گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز (در صورت عدم منع کلیوی).
• مصرف مکمل‌های ویتامین C، زینک (روی)، آرژینین و مایعات کافی جهت ساخت کلاژن و خون‌رسانی بهتر.

---

۶. اصول درمان، مدیریت و انتخاب پانسمان‌های نوین

در صورت بروز زخم، فرآیند بر اساس الگوریتم ۵ مرحله‌ای زیر اجرا می‌شود:

$$\text{ارزیابی و تعیین مرحله}⟶\text{شستشو (Irrigation)}⟶\text{دبریدمان}⟶\text{انتخاب پانسمان نوین}⟶\text{مستندسازی و پایش}$$

الف) شستشو (Cleansing):

• شستشو با نرمال سالین ۰.۹٪ یا کلرهگزیدین زخم مخصوص.
• تکنیک شستشو: از مرکز زخم به سمت خارج با فشار ملایم (فشار موثر حدود ۴ تا ۱۵ psi با استفاده از سرنگ ۲۰ یا ۵۰ سی‌سی و سرسوزن ۱۸ یا آنژیوکت).
• خط قرمز بالینی: استفاده از بتادین (پوویدون آیودین)، هیدروژن پراکسید (آب اکسیژنه) و الکل به صورت مستقیم در بستر زخم باز به هیچ وجه مجاز نیست؛ زیرا این مواد سیتوتوکسیک بوده و فیبروبلاست‌ها و بافت گرانولاسیون جوان را نابود می‌کنند.

ب) دبریدمان (Debridement):

حذف بافت مرده جهت کاهش بار باکتریایی و تحریک رشد بافت سالم از طریق روش‌های اتولیتیک، آنزیمی، شارپ (جراحی) یا مکانیکی.

ج) راهنمای انتخاب پانسمان نوین بر اساس ویژگی زخم:

---

۷. مستندسازی بالینی (Documentation)

مستندسازی دقیق باید شامل موارد زیر باشد:

• نمره روزانه ابزار برادن.
• موقعیت دقیق آناتومیک و مرحله زخم بر اساس NPUAP.
• اندازه زخم (طول × عرض × عمق بر حسب سانتی‌متر)، وجود Undermining یا تونل بر اساس سیستم ساعت (Clock face).
• نوع بستر زخم (درصد گرانولاسیون، اسلاف، بافت نکروزه).
• حجم و نوع ترشحات (سروزی، خونی، چرکی) و وجود بوی نامطبوع.
• وضعیت پوست اطراف زخم (ارم، ادم، خیس‌خوردگی/Maceration).
• اقدامات انجام‌شده و نوع پانسمان به‌کاررفته به همراه تاریخ و شیفت.

---

جمع‌بندی مدیریتی برای کادر درمان

پیشگیری از زخم فشاری صرفاً یک وظیفه روتین نیست، بلکه یک رویکرد چندتخصصی (Multidisciplinary) است که نیاز به همکاری هماهنگ پرستار، پزشک، کارشناس تغذیه و فیزیوتراپیست دارد. آموزش صحیح به همراه بیمار و مداخله زودهنگام در مرحله ۱، مانع از تحمیل هزینه‌های سنگین و عوارض جبران‌ناپذیر می‌گردد.