«پیشگیری و مراقبت از زخم‌های دیابتی»

۱. اهمیت موضوع و علل ایجاد زخم

• دلایل فیزیوپاتولوژیک اصلی:
  1. نوروپاتی (آسیب عصب‌ها): کاهش یا از دست رفتن حس درد، گرما و لمس که باعث می‌شود بیمار متوجه فشار، بریدگی، تاول یا سوختگی پا نشود.
  2. بیماری‌های عروقی محیطی (ایسکمی): کاهش خون‌رسانی و اکسیژن‌رسانی به بافت‌ها که ترمیم زخم را به تأخیر می‌اندازد.
  3. اختلال در ایمنی ناشی از هیپرگلیسمی: قند خون بالا توانایی بدن در مقابله با عفونت‌ها را کاهش می‌دهد.
• آمار کلیدی: حدود ۲۵٪ از افراد مبتلا به دیابت در طول عمر خود دچار زخم پای دیابتی می‌شوند؛ در حالی که بیشتر قطع‌عضوها با مراقبت زودهنگام قابل پیشگیری هستند.
• انواع زخم :

الف) زخم‌های نوروپاتیک

ب) ایسکمیک (غالباً دردناک با لبه‌های نامنظم و بافت نکروتیک)

ج) مختلط (نوروایسکمیک)

۲. درجه‌بندی زخم پای دیابتی (سیستم واگنر – Wagner)

 برای ارزیابی شدت زخم از طبقه‌بندی واگنر استفاده می کنیم:

• درجه ۰: پوست سالم است اما پای بیمار در معرض خطر بالا و مستعد زخم قرار دارد (وجود دفرمیتی، خشکی، نقاط پرفشار یا پینه).
• درجه ۱: زخم سطحی محدود به ضخامت پوست (بدون درگیری بافت‌های زیرین).
• درجه ۲: زخم عمیق‌تر که به بافت‌های عمقی، تاندون، کپسول مفصلی یا استخوان رسیده، اما آبسه یا درگیری استخوانی وسیع ندارد.
• درجه ۳: زخم عمیق همراه با عوارض عفونی مانند آبسه، استئومیلیت (عفونت استخوان) یا آرتریت عفونی.
• درجه ۴: گانگرن و نکروز موضعی (معمولاً در انگشتان یا جلوی پا).
• درجه ۵: گانگرن و نکروز وسیع که کل پا را درگیر کرده است.

۳. اصول پیشگیری و مراقبت‌های روزانه

• بررسی و معاینه روزانه پاها: مشاهده و لمس دقیق تمام بخش‌های پا به‌ویژه لای انگشتان و پاشنه برای یافتن هرگونه ترک، قرمزی، تاول، خراش یا تغییر رنگ.
• محافظت فیزیکی و پوشش پا:
  • مطلقاً پابرهنه راه نرفتن حتی در منزل و روی فرش.
  • استفاده مداوم از جوراب‌های نخی مناسب و دمپایی/صندل یا کفش راحت با پنجه پهن و بدون درزهای برجسته داخلی.
• کنترل متابولیک: کنترل دقیق قند خون و حفظ مقدار $7\%$ جهت کاهش ریسک عوارض میکرو و ماکروواسکولار.
• بهداشت و هیدراتاسیون پوست: شست‌وشوی ملایم روزانه، خشک کردن کامل بین انگشتان، و استفاده از لوسیون یا کرم مرطوب‌کننده روی کف و روی پا (از مالیدن کرم لای انگشتان خودداری شود تا محیط مستعد قارچ نشود).
• کاهش فشار مکانیکی (Off-loading): جلوگیری از فشار طولانی‌مدت به پاشنه و برجستگی‌های استخوانی.
• نکات ویژه بیماران بستری: ارزیابی پوست در هر شیفت، تغییر وضعیت مکرر، استفاده از پدها یا محافظ‌های پاشنه و کاهش نقاط فشار.

۴. اقدامات و نکات درمانی در صورت ایجاد زخم

• عدم خوددرمانی و مراجعه سریع: حتی کوچک‌ترین خراشیدگی یا تاول در پای بیمار دیابتی باید توسط پزشک یا کارشناس زخم ارزیابی شود.
• شست‌وشوی استاندارد: پاک‌سازی زخم با نرمال‌سالین (سرم نمکی) یا محلول‌های استاندارد شست‌وشوی زخم.
• ممنوعیت استفاده از مواد تحریک‌کننده: از مصرف الکل یا بتادین مستقیم روی بستر زخم خودداری شود؛ الکل سبب تخریب بافت ترمیمی، درد شدید و خشکی مفرط زخم می‌شود.
• دبریدمان تخصصی: برداشت بافت‌های نکروتیک، مرده و پینه‌های حاشیه زخم تنها با بررسی خون‌رسانی و توسط متخصص/کارشناس دوره دیده.
• پانسمان‌های نوین: انتخاب پانسمان مناسب (مرطوب نگه داشتن محیط زخم، کنترل ترشحات و استفاده از پانسمان‌های آنتی‌باکتریال/نقره در صورت وجود عفونت).
• حمایت تغذیه‌ای: دریافت مقادیر کافی پروتئین، روی (Zinc)، ویتامین C و در صورت لزوم مکمل آهن جهت تسریع روند گرانولاسیون و بازسازی بافت.

۵. علائم خطر و نیازمند مراجعه اورژانسی (Red Flags)

بیمار یا کادر درمان باید در صورت مشاهده علائم زیر بلافاصله اقدام تخصصی انجام دهند:

1. تب و لرز: نشانه ورود عفونت به سیستم گردش خون (سپسیس).
2. قرمزی و گرمی منتشر:گسترش سریع قرمزی، گرمی و تورم اطراف زخم (سلولیت).
3. بوی نامطبوع: نشانه عفونت بی‌هوازی (وجود ترشحات چرکی و بدبو)
4. درد ناگهانی، شدید یا متغیر در پا.
5. سیاه‌شدن بافت، انگشتان یا لبه‌های زخم (نشان‌دهنده ایسکمی حاد یا شروع نکروز بافتی که اورژانس درمانی است)

پیام آموزشی: بهترین راهبرد، تغییر نگرش از «درمان زخم» به «مدیریت ریسک» است. معاینه دوره‌ای هر ۳ ماه برای بیماران پرخطر، کلیدِ حفظ سلامت اندام است.

۶. فواصل پایش و فالوآپ

• بیماران با ریسک بالا (دارای سابقه زخم، قطع عضو قبلی یا نوروپاتی شدید): معاینه و ارزیابی دوره‌ای هر ۱ تا ۳ ماه.
• سایر بیماران دیابتی بدون عارضه مشهود: معاینه غربالگری پا هر ۶ تا ۱۲ ماه.

راهنمای فشرده پیشگیری و مدیریت زخم پای دیابتی