مخاطبان: پرستاران اورژانس، بخش عفونی و کارکنان مرتبط
چارچوب: فرآیند پرستاری شامل ارزیابی، تشخیص پرستاری، برنامهریزی، اجرا و ارزشیابی
۱. اهداف آموزشی
انتظار میرود پرستار پس از مطالعه این مطلب بتواند:
- علائم و راههای انتقال بیماری را شناسایی کند.
- بیمار مشکوک یا قطعی را برای کاهش انتقال، بهسرعت از سایر بیماران جدا کند.
- احتیاطات استاندارد، تماسی، قطرهای و تنفسی توصیهشده در فایل را اجرا کند.
- تجهیزات حفاظت فردی مناسب را هنگام مراقبت بهکار ببرد.
- وضعیت پوست، مخاط، درد، خارش و خطر عفونت ثانویه را ارزیابی کند.
- از انتشار پوستهها و ترشحات خشکشده در محیط پیشگیری کند.
- آموزش لازم را به بیمار و خانواده ارائه دهد.
- اثربخشی مراقبتها و رعایت اصول کنترل عفونت را ارزشیابی و مستندسازی کند.
بخش اول: ارزیابی پرستاری
الف) ارزیابی علائم و نشانهها
پرستار باید وجود و زمان شروع موارد زیر را بررسی و ثبت کند:
- بثورات پوستی
- تب
- گلودرد
- سردرد
- درد عضلانی
- کمردرد
- خستگی
- تورم غدد لنفاوی
علائم بیماری ممکن است ۱ تا ۲۱ روز پس از مواجهه آغاز شوند و معمولاً ۲ تا ۴ هفته ادامه داشته باشند. در افراد دارای ضعف سیستم ایمنی، علائم ممکن است طولانیتر شوند.
ب) ارزیابی ضایعات پوستی و مخاطی
پرستار باید ضایعات را از نظر موارد زیر بررسی و در پرونده ثبت کند:
- تعداد تقریبی ضایعات
- محل ضایعات
- مرحله ضایعه: زخم سطحی، تاول پر از مایع، ضایعه خشک یا پوستهدار
- دردناک یا خارشدار بودن ضایعات
- وجود ضایعه در:
- صورت
- کف دست و پا
- دهان و گلو
- کشاله ران
- نواحی تناسلی
- ناحیه مقعد
بثورات پوستی ممکن است اولین علامت بیماری باشند، اما در همه بیماران ترتیب بروز علائم یکسان نیست. تعداد ضایعات میتواند از یک یا چند ضایعه تا صدها ضایعه متغیر باشد.
ج) بررسی سابقه تماس و مواجهه
از بیمار درباره موارد زیر سؤال شود:
- تماس مستقیم با پوست عفونی یا ضایعات مخاطی فرد بیمار
- تماس با ضایعات دهان، حلق، چشم، ناحیه تناسلی یا مقعد فرد بیمار
- تماس نزدیک و طولانیمدت بدون حفاظ با بیمار
- تماس با لباس، ملحفه یا اشیای آلوده به ترشحات بیمار
- گازگرفتگی یا خراش حیوان آلوده
- شکار، دباغی، پختوپز، تماس با لاشه یا خوردن گوشت حیوان آلوده
- جراحت با وسایل تیز و برنده هنگام ارائه خدمات سلامت
- انجام فعالیتهایی مانند خالکوبی
د) شناسایی گروههای در معرض عوارض
وجود هر یک از شرایط زیر باید مشخص و ثبت شود:
- کودک بودن
- بارداری
- ضعف سیستم ایمنی
این گروهها در معرض خطر عوارض بیماری هستند.
هـ) ارزیابی خطر انتقال عفونت
پرستار باید بررسی کند:
- آیا بیمار با دیگران تماس نزدیک دارد؟
- آیا ضایعات پوستی بدون پوشش در معرض دید هستند؟
- آیا بیمار ماسک دارد؟
- آیا لباس، ملحفه یا وسایل بیمار با دیگران مشترک است؟
- آیا بیمار در اتاق اختصاصی قرار گرفته است؟
- آیا نیاز به جابهجایی وجود دارد؟
- آیا کارکنان از وسایل حفاظت فردی مناسب استفاده میکنند؟
بخش دوم: تشخیصها و مشکلات پرستاری
فایل، تشخیصهای پرستاری رسمی ارائه نکرده است؛ اما بر اساس محتوای آن، مشکلات زیر قابل طرح هستند:
۱. خطر انتقال عفونت
مرتبط با: تماس با ضایعات پوستی و مخاطی، ترشحات، لباس و ملحفه آلوده و تماس نزدیک طولانیمدت.
۲. اختلال در یکپارچگی پوست
مرتبط با: وجود زخم، تاول، ضایعات پوستهدار و درگیری نواحی مختلف بدن.
۳. درد یا خارش
مرتبط با: دردناک یا خارشدار بودن ضایعات پوستی.
۴. خطر عفونت ثانویه و گسترش ضایعات
مرتبط با: خراشیدن، دستکاری زخمها و ترکاندن تاولها.
۵. خطر مواجهه شغلی
مرتبط با: تماس با ترشحات و آسیب ناشی از وسایل تیز و برنده.
۶. خطر انتشار پوستهها و ترشحات خشکشده در هوا
مرتبط با: تکاندن ملحفه و لباس، گردگیری خشک، جاروکردن خشک، استفاده از جاروبرقی یا باد مستقیم پنکه.
۷. نیاز به ایزولاسیون و محدودیت جابهجایی
مرتبط با: خطر انتقال بیماری به سایر بیماران، کارکنان و همراهان.
بخش سوم: برنامهریزی مراقبت
اهداف کلی مراقبتی
- جلوگیری از انتقال عفونت به کارکنان، بیماران و اعضای خانواده
- حفظ ایزولاسیون بیمار تا بهبود ضایعات، افتادن دلمهها و تشکیل لایه جدید پوست
- پیشگیری از دستکاری ضایعات و عفونت ثانویه
- کاهش درد و ناراحتی بیمار
- حفظ سلامت پوست و مخاط
- جلوگیری از انتشار پوستهها و ترشحات خشکشده در محیط
- کاهش جابهجایی غیرضروری بیمار
- اطمینان از دفع صحیح پسماندهای آلوده
- تحویل اتاق پاک و ضدعفونیشده پس از ترخیص
برنامه اختصاصی برای اورژانس
- شناسایی سریع بیمار مشکوک بر اساس علائم و سابقه مواجهه
- کاهش تماس بیمار با سایر بیماران و افراد حاضر در اورژانس
- انتقال بیمار به فضای جداگانه در اولین فرصت ممکن
- استفاده بیمار از ماسک طبی، در صورت تحمل
- پوشاندن ضایعات پوستی قابل مشاهده هنگام انتقال
- استفاده کارکنان از وسایل حفاظت فردی
- محدودکردن جابهجایی بیمار به اقدامات ضروری تشخیصی، درمانی و مراقبتی
نکته: فایل، محل دقیق ورودی بیمار، کد تریاژ و سطحبندی فوریت را مشخص نکرده است؛ این موارد باید مطابق دستورالعمل داخلی بیمارستان انجام شوند.
برنامه اختصاصی برای بخش عفونی
- بستری ترجیحی در اتاق تکتخته با تهویه مناسب
- اختصاصی بودن سرویس بهداشتی و حمام در صورت امکان
- بسته ماندن در اتاق، چنانچه ایمنی بیمار به خطر نیفتد
- تداوم ایزولاسیون تماسی و احتیاطات استاندارد و مبتنی بر راه انتقال
- ادامه ایزولاسیون تا پوستهریزی کامل ضایعات و تشکیل لایه تازه پوست
- در صورت نبود اتاق تکتخته، مراقبت کوهورت از بیماران
- اختصاصیکردن وسایل بیمار و تجهیزات پزشکی
بخش چهارم: اجرای مداخلات پرستاری
الف) ایزولاسیون و کنترل تردد
- بیمار مشکوک یا قطعی را در اتاق تکتخته قرار دهید.
- اتاق باید تهویه مناسب داشته باشد.
- در صورت امکان، سرویس بهداشتی و حمام اختصاصی برای بیمار فراهم شود.
- از تردد و جابهجایی غیرضروری بیمار جلوگیری کنید.
- انتقال بیمار فقط برای اهداف ضروری تشخیصی، درمانی و مراقبتی انجام شود.
- هنگام انتقال:
- بیمار، در صورت تحمل، ماسک طبی داشته باشد.
- ضایعات پوستی قابل مشاهده با ملحفه یا روپوش پوشانده شوند.
- در اقدامات دارای احتمال انتشار ترشحات دهانی بهصورت آئروسل، مانند انتوباسیون یا خارجکردن لوله تراشه، از اتاق ایزوله با فشار منفی استفاده شود.
ب) احتیاطات انتقال و وسایل حفاظت فردی
هنگام ورود به اتاق یا ارائه مراقبت، وسایل زیر در فایل توصیه شدهاند:
- گان یا پیشبند ضدآب
- دستکش
- محافظ صورت، عینک محافظ یا شیلد
- ماسک تنفسی N95
علاوه بر احتیاطات استاندارد، رعایت احتیاطات تماسی ضروری است. با توجه به توصیه فایل، هنگام مراقبت از بیمار مشکوک یا قطعی، احتیاطات قطرهای و تنفسی نیز رعایت شود؛ هرچند فایل انتقال از راه قطرات و آئروسلها را قطعی و اثباتشده اعلام نکرده است.
نکات مهم:
- وسایل حفاظت فردی باید به تعداد کافی در دسترس باشند.
- پس از خارجکردن وسایل حفاظت فردی، بهداشت دست انجام شود.
- کارکنان باردار یا دارای نقص سیستم ایمنی نباید به بیمار مشکوک یا قطعی خدمت ارائه دهند.
- ترتیب دقیق پوشیدن و خارجکردن PPE در فایل ذکر نشده و باید طبق آموزش و پروتکل مصوب بیمارستان اجرا شود.
ج) بهداشت دست
بهداشت دست در پنج موقعیت زیر رعایت شود:
- قبل از تماس با بیمار
- قبل از انجام روش آسپتیک
- بعد از تماس با بیمار
- بعد از تماس با محیط بیمار
- بعد از آلودگی دست با مایعات و ترشحات بیمار
همچنین قبل و بعد از تماس با زخمها و ضایعات، شستوشوی دست با آب و صابون یا استفاده از محلول ضدعفونیکننده دست انجام شود.
د) مراقبت از پوست و مخاط
- پوست بیمار را خشک نگه دارید.
- در اتاق اختصاصی، در صورت تنها بودن بیمار، ضرورتی برای پوشاندن ضایعات پوستی وجود ندارد.
- هنگام حضور دیگران یا انتقال بیمار، ضایعات قابل مشاهده پوشانده شوند.
- از بیمار بخواهید ضایعات را نخراشد و دستکاری نکند.
- تاولها نباید ترکانده شوند.
- تا زمان بهبود کامل ضایعات و تشکیل پوست جدید، نواحی ناسالم تراشیده نشوند.
- برای زخمهای دهانی، شستوشو با نرمالسالین توصیه شده است.
- برای زخمهای پوستی، حمام نشسته یا حمام گرم با جوششیرین یا نمک اپسوم در فایل ذکر شده است.
نوع پانسمان، روش پانسمان، دفعات تعویض پانسمان و مراقبت اختصاصی از ضایعات چشم، تناسلی یا مقعدی در فایل مشخص نشده است.
هـ) کنترل درد و خارش
- وجود درد یا خارش را ارزیابی و ثبت کنید.
- شدت و محل ناراحتی بیمار را پیگیری کنید.
- داروهای تسکیندهنده مانند استامینوفن یا ایبوپروفن، طبق دستور پزشک و مقررات دارویی مرکز، قابل استفاده هستند.
- از بیمار درباره تأثیر مداخلات انجامشده سؤال کنید.
مقدار، فواصل مصرف و محدودیتهای دارویی در فایل ذکر نشدهاند؛ بنابراین مصرف دارو باید طبق دستور پزشک و پروتکل دارویی بیمارستان باشد.
و) تجهیزات و وسایل بیمار
- تجهیزات پزشکی ترجیحاً یکبارمصرف یا اختصاصی بیمار باشند.
- وسایل مشترک باید بر اساس نوع وسیله، تمیز، ضدعفونی یا استریل شوند.
- حوله، لباس، ملحفه و سایر وسایل شخصی بیمار با دیگران مشترک نباشند.
- ظروف غذاخوری ترجیحاً یکبارمصرف باشند.
- ظروف چندبارمصرف در ماشین ظرفشویی با دمای ۶۰ درجه سانتیگراد یا بالاتر شسته شوند.
ز) نظافت و گندزدایی محیط
در صورت آلودگی مبلمان یا سطوح به ترشحات ضایعات:
- آلودگی را با پارچه تمیز و خشک، با دقت پاک کنید.
- سطح را با آب و پودر شوینده بشویید.
- سپس با ماده گندزدای مؤثر بر ویروسها ضدعفونی کنید.
- نظافت را بهصورت مرطوب و با دستمال یا حوله یکبارمصرف انجام دهید.
- از موارد زیر خودداری کنید:
- جاروبرقی
- جاروی خشک
- گردگیری خشک
- تکاندن لباس و ملحفه
- باد مستقیم پنکه
در صورت نبود وسایل یکبارمصرف، پارچه یا اسفنج در محلول ضدعفونیکننده مؤثر بر ویروسها یا هیپوکلریت سدیم ۰/۱ درصد قرار داده شود.
سرویسهای بهداشتی و سطوح محیطی باید متناسب با میزان آلودگی و دفعات استفاده، چند بار در روز تمیز و ضدعفونی شوند. پس از ترخیص، اتاق پیش از پذیرش بیمار دیگر باید کاملاً تمیز و ضدعفونی شود.
ح) مدیریت لباس و ملحفه
- لباس، ملحفه و سایر منسوجات آلوده را تکان ندهید.
- هنگام جمعآوری، آنها را با دقت جابهجا کنید.
- پس از ترخیص بیمار، منسوجات آلوده باید با دقت و بدون تکاندن شسته و ضدعفونی شوند.
دمای شستوشو، نوع شوینده، نحوه بستهبندی و مسیر انتقال به رختشویی در فایل ذکر نشده است و باید طبق دستورالعمل بیمارستان اجرا شود.
ط) مدیریت پسماند
موارد زیر پسماند عفونی محسوب میشوند:
- PPE یکبارمصرف استفادهشده
- اقلام یکبارمصرف مورد استفاده در معاینه
- گاز و پد کاملاً آغشته به ترشحات بیمار
- رویه تخت معاینه پس از معاینه بیمار
- PPE آلوده
رنگ کیسه، نحوه انتقال داخلی، شرایط نگهداری و روش امحای پسماند در فایل ذکر نشده است؛ این موارد باید بر اساس دستورالعمل مدیریت پسماند عفونی بیمارستان انجام شوند.
ی) پیشگیری از مواجهه شغلی
- هنگام ارائه مراقبت، PPE مناسب استفاده شود.
- از تماس مستقیم با ترشحات و ضایعات جلوگیری شود.
- هنگام کار با وسایل تیز و برنده دقت کافی بهکار رود.
- کارکنان باردار یا دارای نقص سیستم ایمنی برای مراقبت از این بیماران بهکار گرفته نشوند.
اقدامات پس از فرورفتن سوزن، بریدگی، شستوشوی محل آسیب، گزارشدهی و پیگیری مواجهه در فایل ذکر نشده و باید طبق پروتکل مواجهه شغلی مرکز درمانی انجام شود.
بخش پنجم: آموزش بیمار و خانواده
پرستار باید آموزش را با زبان ساده ارائه دهد و از بیمار یا همراه بخواهد نکات اصلی را بازگو کند.
نکات آموزشی ضروری
- تا زمان بهبود ضایعات، افتادن دلمهها و تشکیل پوست جدید، در خانه یا اتاق اختصاصی بمانید.
- دستها را بهطور مرتب با آب و صابون بشویید.
- قبل و بعد از تماس با زخمها و ضایعات، بهداشت دست را رعایت کنید.
- حوله، لباس، ملحفه و وسایل شخصی را با دیگران مشترک استفاده نکنید.
- در صورت خروج ضروری از اتاق، ماسک طبی بزنید.
- ضایعات پوستی را در هنگام حضور در کنار دیگران بپوشانید.
- زخمها را نخراشید و تاولها را نترکانید.
- لباس و ملحفه آلوده را تکان ندهید.
- سطوح مشترک و سرویس بهداشتی را مرتب تمیز و ضدعفونی کنید.
- از جاروبرقی، جاروکردن خشک، گردگیری خشک و باد مستقیم پنکه خودداری کنید.
- برای درد، دارو را فقط طبق دستور پزشک مصرف کنید.
بخش ششم: ارزشیابی مراقبت
پرستار در پایان هر شیفت و هنگام تحویل بیمار، موارد زیر را بررسی و مستند کند:
شاخصهای ارزشیابی
- آیا بیمار در اتاق مناسب و تحت ایزولاسیون قرار دارد؟
- آیا جابهجاییهای غیرضروری حذف شدهاند؟
- آیا هنگام انتقال، بیمار ماسک دارد و ضایعات قابل مشاهده پوشانده شدهاند؟
- آیا کارکنان هنگام ورود به اتاق PPE مناسب پوشیدهاند؟
- آیا بهداشت دست در موقعیتهای لازم رعایت شده است؟
- آیا ضایعات جدید یا گسترش ضایعات در اثر دستکاری مشاهده نمیشود؟
- آیا بیمار از خراشیدن ضایعات و ترکاندن تاولها خودداری میکند؟
- آیا وسایل بیمار اختصاصی شدهاند؟
- آیا لباس و ملحفه بدون تکان دادن جابهجا شدهاند؟
- آیا نظافت محیط بهصورت مرطوب انجام شده است؟
- آیا پسماندهای آلوده بهعنوان پسماند عفونی دفع شدهاند؟
- آیا بیمار و خانواده توانایی توضیح اقدامات پیشگیرانه را دارند؟
- آیا ایزولاسیون تا پوستهریزی کامل و تشکیل لایه تازه پوست ادامه یافته است؟
چکلیست سریع پرستار هنگام ورود بیمار به اورژانس
- [ ] بررسی بثورات پوستی و علائم همراه
- [ ] پرسش درباره سابقه مواجهه
- [ ] شناسایی کودک، بارداری یا نقص سیستم ایمنی
- [ ] کاهش تماس بیمار با سایر بیماران
- [ ] استفاده بیمار از ماسک، در صورت تحمل
- [ ] پوشاندن ضایعات قابل مشاهده هنگام انتقال
- [ ] اطلاعرسانی به تیم مربوط طبق پروتکل داخلی
- [ ] استفاده کارکنان از PPE مناسب
هنگام ورود به اتاق بیمار
- [ ] گان یا پیشبند ضدآب
- [ ] دستکش
- [ ] محافظ صورت
- [ ] ماسک N95
- [ ] رعایت بهداشت دست
- [ ] استفاده از تجهیزات اختصاصی بیمار
- [ ] محدودکردن وسایل همراه به اقلام ضروری
مراقبت روزانه
- [ ] ارزیابی ضایعات و وضعیت پوست
- [ ] بررسی درد و خارش
- [ ] پیشگیری از دستکاری ضایعات
- [ ] حفظ خشکی پوست
- [ ] رعایت بهداشت دهان طبق توصیه فایل
- [ ] کنترل تردد بیمار
- [ ] نظافت مرطوب محیط
- [ ] ممنوعیت جاروبرقی و گردگیری خشک
- [ ] دفع صحیح پسماند عفونی
- [ ] آموزش بیمار و همراه
هنگام ترخیص یا انتقال
- [ ] بررسی نیاز به ادامه ایزولاسیون
- [ ] آموزش مراقبت در منزل
- [ ] اختصاصیکردن حوله، لباس و ملحفه
- [ ] آموزش شستوشو و ضدعفونی سطوح
- [ ] آموزش ممنوعیت تکاندن منسوجات آلوده
- [ ] تمیز و ضدعفونیکردن اتاق قبل از پذیرش بیمار بعدی
- [ ] ثبت آموزشها و اقدامات انجامشده در پرونده
نکته نهایی برای آموزش کارکنان
در مراقبت از بیمار مشکوک یا قطعی مبتلا به آبله میمونی، اولویت پرستار عبارت است از:
شناسایی سریع، جداسازی بیمار، رعایت بهداشت دست، استفاده صحیح از PPE، پیشگیری از تماس با ضایعات و ترشحات، جلوگیری از انتشار پوستهها و آموزش مستمر بیمار و خانواده.
رفرنس: دستورالعمل وزارت بهداشت در مورد کنترل عفونت ابله میمونی سال ۱۴۰۵
