ESI یک سیستم “تریـاژ پیشرفته و استاندارد“ است که در بخش اورژانس استفاده می‌شود. این سیستم به کادر درمان کمک می‌کند تا تنها در عرض چند دقیقه، دو موضوع حیاتی را در مورد هر بیمار تصمیم‌گیری کنند:

1. این بیمار چقدر به مراقبت فوری نیاز دارد؟ (شدت بیماری)

2. این بیمار به چند نوع منبع و خدمت بیمارستانی نیاز خواهد داشت؟ (مانند آزمایش خون، عکسبرداری، مشاوره با متخصص و…)

نحوه کار ESI به زبان ساده:

این سیستم بیماران را به ۵ سطح (Level 1  تا ۵) تقسیم می‌کند:

• سطح ۱: بحرانی (Resuscitation)

  • چه کسی: بیمارانی که جانشان در خطر فوری است. (مثلاً ایست قلبی یا تنفسی، بیهوشی کامل)

  • اقدام: باید فوراً و بدون معطلی پزشک را ببینند.

• سطح ۲: خطرناک (Emergent)

  • چه کسی: بیمارانی با وضعیت بسیار خطرناک که اگر به سرعت درمان نشوند، ممکن است جانشان به خطر بیفتد. (مثلاً سکته مغزی، درد شدید قفسه سینه، اختلال شدید روانی)

  • اقدام: باید در عرض چند دقیقه ویزیت شوند و نباید معطل بمانند.

• سطح ۳: اورژانسی (Urgent)

  • چه کسی: بیمارانی که وضعیت پایدار دارند، اما علائم خطرناکی نشان می‌دهند (مثلاً تب بالا، درد شدید، خونریزی کنترل‌شده).

  • ویژگی مهم: احتمالا این بیماران به بیش از یک خدمات (تسهیلات) (مثلاً آزمایش خون + عکسبرداری) نیاز خواهند داشت.

  • اقدام: باید نسبت به سطوح ۴ و ۵ اولویت داشته باشند.

• سطح ۴: کم‌خطر (Less Urgent)

  • چه کسی: بیمارانی با مشکل ساده‌تر (مثلاً گلودرد، سرفه مزمن، عفونت ادراری ساده).

  • ویژگی مهم: این بیماران فقط به یک خدمت (تسهیلات) (مثلاً فقط نسخه یا فقط یک آزمایش) نیاز دارند.

  • اقدام: می‌توانند با تأخیر بیشتری ویزیت شوند.

• سطح ۵: غیراورژانسی (Non-Urgent)

  • چه کسی: بیمارانی با مشکلات بسیار جزئی و مزمن (مثلاً نیاز به تمدید نسخه، ویزیت معمول).

  • ویژگی مهم: به احتمال زیاد به هیچ اقدام یا خدمت (تسهیلات) نیاز ندارند.

  • اقدام: کمترین اولویت را دارند.

نکته کلیدی و “قلب سیستم ESI”:

تمایز اصلی بین سطوح ۲، ۳ و ۴، بر اساس “تعداد خدمت (تسهیلات) ” است که بیمار به آن نیاز دارد. توجه به این نکته مهم سیستم را قادر می‌ساند تا نه تنها بر اساس شدت بیماری، بلکه بر اساس حجم کاری که بیمار ایجاد می‌کند، اولویت‌بندی کند تا از انسداد خدمات رسانی در اورژانس جلوگیری شود.

جمع‌بندی نهایی:
ESI یک ابزار تصمیم‌گیری ساختاریافته برای پرستار واحد تریاژ است تا بتواند به سرعت و با دقت بالا تشخیص دهد که “کدام بیمار را اول ببینیم” و “منابع اورژانس را چگونه بهینه تخصیص دهیم”. این سیستم امروزه در بسیاری از اورژانس‌های پیشرفته دنیا از جمله ایران استفاده می‌شود.

مقدمه آموزشی:

یادآوری کلیدی: تصمیم‌گیری برای سطح‌بندی ESI یک فرآیند الگوریتمی و پله‌ای است. همیشه این دو سوال را از خود بپرسید:

1. آیا این بیمار در معرض خطر فوری مرگ است؟ (→ سطح ۱)

2. اگر نه، آیا این بیمار در وضعیت “پر-risk” قرار دارد یا درد شدید دارد؟ (→ سطح ۲)

3. اگر نه، برآورد کنید که این بیمار به چند اقدام برای تشخیص یا درمان نیاز خواهد داشت؟

حالا به سناریوها می‌پردازیم:

نمونه هایی از سطح ۱ (Resuscitation): نیازمند احیاء

ویژگی: بیمارانی که بدون مداخله فوری، جان خود را از دست خواهند داد.

 

سناریو	توضیحات	علائم حیاتی / نشانه‌های کلیدی	استدلال تریاژ
۱. ایست قلبی	بیمار در آمبولانس است و تیم EMS در حال انجام CPR است.	– بدون پاسخ	دلیل سطح ۱: نیاز به مداخله احیاء (Resuscitation) دارد. این بالاترین اولویت است.
		– نفس نمی‌کشد
		– فاقد نبض مرکزی
۲. شوک آنافیلاکتیک	بیمار پس از نیش زنبور دچار کهیر، تورم صورت و مشکل در تنفس شده است.	– فشار خون: ۷۰/۴۰ mmHg	دلیل سطح ۱: راه هوایی در خطر، تنفس در خطر و گردش خون در حال فروپاشی است. نیاز به اپی نفرین فوری دارد.
		– ضربان قلب: ۱۴۰
		– ویز (Wheezing) شدید
۳. تروما با GCS پایین	فرد تصادف کرده، به سرش ضربه خورده و فقط به درد واکنش نشان می‌دهد.	– GCS: 8	دلیل سطح ۱: کاهش سطح هوشیاری (GCS<8) تهدیدکننده راه هوایی است. نیاز به لوله گذاری فوری دارد.
		– نفس‌های نامنظم
۴. تشنج مداوم (Status)	بیمار در حال تشنج است و بیش از ۵ دقیقه طول کشیده است.	– در حال تشنج فعال	دلیل سطح ۱: تشنج مداوم منجر به آسیب مغزی و ایست تنفسی می‌شود. نیاز به بنزودیازپین وریدی فوری.
		– سیانوز (کبودی)
۵. هیپوگلیسمی کما	بیمار دیابتی، بیهوش و با قند خون بسیار پایین.	– GCS: 6	دلیل سطح ۱: بیهوشی ناشی از هیپوگلیسمی شدید تهدیدکننده جان است و نیاز به دکستروز یا گلوکاگن فوری دارد.
		– قند خون: ۳۰ mg/dL

  

نمونه هایی از سطح ۲ (Emergent): خطرناک

ویژگی: بیمارانی با وضعیت ناپایدار یا با خطر بالای بدتر شدن سریع. نباید در اتاق انتظار معطل شوند.

 

سناریو	توضیحات	علائم حیاتی / نشانه‌های کلیدی	استدلال تریاژ
۱. سکته حاد مغزی (CVA)	بیمار ناگهان دچار ضعف شدید در سمت چپ بدن و تکلم نامفهوم شده (زمان شروع: ۱ ساعت پیش).	– فشار خون: ۱۸۰/۱۰۰	دلیل سطح ۲: “Time is Brain”. این بیمار کاندید ترمبولیز یا ترومبکتومی است و هر دقیقه تأخیر، مغز بیشتری را از دست می‌دهد.
		– ضعف عضلانی یک طرفه نکته کلیدی: زمان مناسب مداخله از شروع علائم کم است.
۲. درد قفسه سینه با عوامل خطر	مرد ۶۰ ساله با درد فشارنده قفسه سینه که به فک انتشار دارد. سابقه دیابت و فشار خون دارد.	– فشار خون: ۱۶۰/۹۵	دلیل سطح ۲: شک قوی به سندرم حاد کرونری (انفارکتوس). احتمال بدتر شدن ناگهانی به ایست قلبی وجود دارد.
		– دیافورز (تعریق سرد)
		– ECG: تغییرات ST
۳. مسمومیت عمدی با قرص	یک جوان پس از دعوا، تعداد زیادی قرص نامشخص خورده است.	– خواب‌آلود اما قابل بیدار کردن	دلیل سطح ۲: “پر-Risk”. وضعیت می‌تواند به سرعت به کما، نارسایی تنفسی یا قلبی تبدیل شود. نیاز به ارزیابی فوری پزشک و احتمالاً شستشوی معده دارد.
		– تنفس: نرمال
۴. خونریزی گوارشی فوقانی فعال	بیمار استفراغ خونی روشن (هماتمز) داشته و حالش بد است.	– فشار خون: ۹۰/۵۰	دلیل سطح ۲: علائم شوک هیپوولمیک (کاهش حجم خون). خونریزی فعال می‌تواند منجر به شوک کامل شود.
		– ضربان قلب: ۱۲۰
		– پوست سرد و مرطوب
۵. تب بالا با کاهش سطح هوشیاری	کودک ۳ ساله با تب ۴۰ درجه، خواب‌آلود و وقتی بیدار می‌شود تحریک‌پذیر است.	– تب بالا	دلیل سطح ۲: شک به مننژیت یا انسفالیت. کاهش سطح هوشیاری ناشی از تب یک علامت پرخطر است.
		– پاسخ ضعیف به والدین با یا بدون سفتی گردن

نمونه هایی از سطح ۳ (Urgent): اورژانسی

ویژگی: بیمارانی با وضعیت پایدار، اما با علائم نگران‌کننده که به چندین منبع (معمولاً ۲ مورد یا بیشتر) برای تشخیص نیاز دارند.

سناریو	توضیحات	علائم حیاتی / نشانه‌های کلیدی	استدلال تریاژ و منابع مورد برآورد
۱. زن جوان با درد شکم	خانم ۲۵ ساله با درد شدید و متناوب در پایین شکم.	– علائم حیاتی پایدار	دلیل سطح ۳: شک به آپاندیسیت. نیاز به آزمایش خون (CBC) + آزمایش ادرار + سونوگرافی یا CT شکم دارد. (≥ ۲ منبع)
		– درد نقطه‌ای در RLQ
		– تب خفیف (۳۸ درجه)
۲. کودک با تب و سرفه	کودک ۴ ساله با تب ۳۹.۵، سرفه و تنفس سریع.	– تنفس: ۴۵ در دقیقه<br-اشباع اکسیژن: ۹۲%	دلیل سطح ۳: شک به پنومونی (ذات‌الریه). نیاز به عکس قفسه سینه (CXR) + آزمایش خون (CBC) + احتمالاً کشت ادرار دارد. (≥ ۲ منبع)
		– تب بالا
۳. سنکوپ در سالمند	مرد ۷۰ ساله که یکبار زمین خورده ولی اکنون هوشیار است.	– علائم حیاتی پایدار	دلیل سطح ۳: سنکوپ با اتیولوژی نامشخص در سالمند پر-risk. نیاز به ECG + آزمایش خون (CMP, CBC) + مانیتورینگ قلبی + عکس رادیولوژی از جمجمه دارد. (≥ ۲ منبع)
		– سابقه دیابت و فشار خون<br-نوار قلب (ECG): غیرعادی
۴. سوختگی درجه دو	مرد ۴۰ ساله با سوختگی درجه دو در ۱۵% از سطح بدن (دست و سینه).	– علائم حیاتی پایدار	دلیل سطح ۳: سوختگی گسترده. نیاز به پانسمان تخصصی + کشت زخم + آزمایش خون + مسکن وریدی قوی دارد. (≥ ۲ منبع)
		– درد شدید
		– تاول‌های متعدد
۵. پیچ‌خوردگی مچ پا با درد شدید	زن ۳۵ ساله پس از زمین خوردن، مچ پایش ورم کرده و نمی‌تواند راه برود.	– ورم و اکیموز شدید	دلیل سطح ۳: درد شدید نیازمند مسکن قوی (منبع ۱) و برای رد شکستگی نیاز به عکس رادیولوژی (منبع ۲) دارد.
		– درد ۹ از ۱۰
		– علائم حیاتی پایدار

 

نکته نهایی آموزشی:

“در صورت شک، همیشه به نفع بیمار و به سطح بالاتر (یعنی سطح ۲ به جای ۳) تریاژ کنید.”
ایمنی بیمار اولویت اصلی است.

مقایسه آموزشی:

تریاژ بیمارستانی استاندارد (ESI) در مقابل تریاژ حوادث انبوه (MCI Triage)

این دو سیستم تریاژ، اهداف، فلسفه و کاربردهای fundamentally different (اساساً متفاوتی) دارند. درک این تفاوت کلیدی است.

الف: تریاژ بیمارستانی استاندارد (Emergency Severity Index – ESI)

• محل اجرا: بخش اورژانس بیمارستان (در شرایط عادی).

• هدف اصلی: اولویت‌بندی برای دریافت مراقبت پزشکی در یک سیستم با منابع نسبتاً کافی. هدف، ارائه بهترین و سریع‌ترین مراقبت به هر بیمار بر اساس شدت بیماری است.

• فرضیه: تعداد بیماران و منابع موجود (تخت، پزشک، پرستار، دستگاه) در یک نسبت منطقی قرار دارند. اگرچه ممکن است waiting وجود داشته باشد، اما در نهایت به همه بیماران رسیدگی می‌شود.

• سطح‌بندی (معمولاً ۵ سطح):

  • سطح ۱: بحرانی (نیاز به اقدام فوری برای نجات جان، مثلاً ایست قلبی)

  • سطح ۲: خطرناک (وضعیت بسیار جدی، درد شدید، گیجی، مثلاً سکته مغزی)

  • سطح ۳: با خطر بالقوه (علائم حیاتی پایدار، اما نیاز به چندین منبع تشخیصی مانند آزمایش و سی‌تی‌اسکن، مثلاً درد شکم)

  • سطح ۴: کم‌خطر (نیاز به تنها یک منبع تشخیصی، مثلاً سرماخوردگی مقاوم)

  • سطح ۵: غیرورژانسی (نیاز به هیچ منبع تشخیصی ندارد، مثلاً تجدید نسخه)

• فلسفه: “نجات بهترین حالت” (Best Care for Each Patient). زمان یک عامل کلیدی است و بیماران با شرایط بحرانی‌تر، بدون توجه به ترتیب ورود، اولویت بالاتری دارند.

---

ب: تریاژ در حوادث انبوه و بلایا (Mass Casualty Incident – MCI Triage)

• محل اجرا: صحنه حادثه (مانند تصادف جاده‌ای بزرگ، انفجار، زلزله).

• هدف اصلی: نجات حداکثر تعداد ممکن از جان‌ها در شرایطی که تعداد مصدومان به شدت از منابع موجود (نیرو، امکانات، زمان) پیشی گرفته است. این یک سیستم مدیریت منابع است.

• فرضیه: منابع بسیار محدود هستند. نباید منابع ارزشمند را بر روی مصدومی صرف کرد که شانس زنده ماندن بسیار پایینی دارد، در حالی که می‌توان با همان منابع چندین مصدوم با شانس بالاتر را نجات داد.

• سیستم‌های رایج: START (Simple Triage And Rapid Treatment) برای بزرگسالان و JumpSTART برای کودکان.

• سطح‌بندی (معمولاً ۴ سطح با کدهای رنگی):

  • قرمز / فوری (Immediate): مصدوم بحرانی اما قابل نجات با اقدامات فوری. (مثلاً مشکل راه هوایی قابل حل، خونریزی قابل کنترل)

  • زرد / تأخیری (Delayed): مصدوم جدی اما وضعیتش پایدار است و می‌توان مراقبت از او را به تعویق انداخت بدون آنکه جانش به خطر بیفتد. (مثلاً شکستگی باز بدون شوک)

  • سبز / سرپایی (Walking Wounded / Minor): مصدومین با آسیب‌های جزئی که می‌توانند راه بروند و حتی در کمک‌رسانی مشارکت کنند.

  • مشکی / فوت‌شدگان یا انتظارمرگ (Deceased/Expectant): مصدومینی که فوت کرده‌اند یا آسیب‌هایی به قدری شدید دارند که در شرایط کمبود منابع، شانس نجات نزدیک به صفر است و اقدام برای آنان، باعث از دست رفتن مصدومین قرمز می‌شود.

---

جدول مقایسه‌ای کلیدی

ویژگی	تریاژ بیمارستانی (ESI)	تریاژ حوادث انبوه (MCI)
هدف نهایی	ارائه بهترین مراقبت به تک‌تک بیماران	نجات حداکثر تعداد انسان در شرایط بحران
محل اجرا	بخش اورژانس بیمارستان	صحنه حادثه
منابع احتمالی	منابع کافی برای رسیدگی به همه	منابع به شدت محدود
فلسفه اخلاقی	“نجات بهترین حالت” (Best Care)	“بیشترین فایده برای بیشترین افراد“ (Utilitarian)
اولویت اول	بیماران بحرانی‌تر (حتی با شانس کم)	مصدومین قابل نجات با اقدام فوری (شانس بالا)
بیماران کم‌اولویت	در نوبت قرار می‌گیرند، اما حتماً رسیدگی می‌شوند	ممکن است برای ساعت‌ها منتظر بمانند
بیماران بی‌شانس	تا آخرین لحظه برایشان تلاش می‌شود	دسته‌بندی مشکی – منابع به آنان اختصاص داده نمی‌شود
پویایی	ایستا نیست و بیمار با تغییر وضعیتش، سطح تریاژش ممکن است عوض شود	بسیار پویا؛ سطح تریاژ مصدومین با تغییر وضعیت آنان یا منابع، مجدداً ارزیابی می‌شود.

---

جمع‌بندی نهایی و یک مثال فرضی

• ESI یک سیستم کلینیکی و مبتنی بر اخلاق پزشکی فرد-محور است.
• MCI Triage یک سیستم لجستیکی و مبتنی بر اخلاق جمعیت-محور است.

 

مثال: یک مصدوم با سوختگی شدید ۹۰% از بدن

• در تریاژ بیمارستانی (ESI): به عنوان یک بیمار سطح ۱ شناخته شده و با تمام قوا برای نجات جانش تلاش می‌شود.
• در تریاژ حوادث انبوه (MCI): در صحنه یک تصادف بزرگ با ۱۰۰ مصدوم، به احتمال زیاد به عنوان مصدوم مشکی (انتظار مرگ) تریاژ شده و منابع محدود (مانند پرسنل، آمبولانس، دستگاه تنفس) صرف نجات چندین مصدوم “قرمز” با شانس بالاتر (مانند کسی که خون‌ریزی شدید اما قابل کنترل دارد) می‌شود.